Limfoma

Ne Hodžkino limfoma

Ne Hodžkino limfoma gali būti kilusi iš B limfocitų, T limfocitų, retai – iš limfocitų – natūraliųjų žudikų arba NK ląstelių (angl. natural killers). Liga prasideda limfinėje sistemoje pakitus vienam ar keliems limfocitams. Skubėdami augti ir nevaldomai daugintis šie limfocitai gali suformuoti auglį.

Pagal ligos eigą ne Hodžkino limfomos skirstomos į vangias (lėtai augančias) ir agresyvias (greitai augančias).

Ne Hodžkino limfomos gali būti gydomos įvairiais būdais, bet dažniausiai pasirenkama chemoterapija, ir daugelis pacientų pasveiksta.

Lietuvoje kasmet diagnozuojama per 400 naujų ne Hodžkino limfomos atvejų. Lietuvos vėžio registro duomenimis mūsų šalyje 2011 m. nustatyta 420 naujų ne Hodžkino limfomos atvejų, iš jų 210 – moterims ir 210 – vyrams; sergamumo Hodžkino limfoma rodiklis (susirgimų skaičius 100 000 gyventojų per metus) 2011 m. buvo 13,9 (Europos rodiklis – 10,6; pasaulio – 7,8).

Kaip prasideda ne Hodžkino limfoma

Manoma, kad limfoma prasideda nuo vieno pakitusio B limfocito. Tikslios ne Hodžkino limfomos išsivystymo priežastys nėra žinomos, tačiau gali būti, kad tam tikri veiksniai pažeidžia kai kuriuos ląstelės genus, todėl ji pakinta. Specialūs genai (protoonkogenai) kontroliuoja ląstelės dauginimąsi, dalijimąsi, vystymąsi ir mirtį. Iš pakitusių protoonkogenų išauga onkogenai, kurie skatina ląstelę be perstojo dalytis ir padaro ją atsparią žūčiai. Jeigu tokiai pakitusiai ląstelei pavyksta išgyventi, ji gali ilgą laiką nekontroliuojamai daugintis, priauginti galybę nepilnaverčių ląstelių ir sukelti limfomą.

Ne Hodžkino limfomai priskiriama didelė grupė onkologinių limfinės sistemos ligų, kurių labai skirtingi simptomai, požymiai, eiga ir gydymas. Limfinio audinio yra daugelyje žmogaus kūno vietų, todėl ne Hodžkino limfoma gali atsirasti beveik bet kur ir išplisti beveik į visus organus. Dažniausiai navikinis procesas prasideda limfiniuose mazguose, kepenyse, blužnyje ar kaulų čiulpuose, rečiau – skrandyje, žarnyne, odoje, skydliaukėje ar smegenyse.

Ne Hodžkino limfomos rizikos veiksniai

Kodėl limfocitai pakinta ir išsivysto limfoma – mokslas dar negali paaiškinti, tačiau yra žinoma, kad riziką susirgti ne Hodžkino limfoma gali didinti šie veiksniai:

• amžius – ne Hodžkino limfoma dažniausiai serga vyresni nei šešiasdešimties metų asmenys;
• lytis – vyrai ne Hodžkino limfoma serga dažniau nei moterys;
• bakterinės infekcijos – kai kurios ne Hodžkino limfomos siejamos su tam tikromis infekcijomis, pavyzdžiui, skrandžio gleivinėje randama Helicobacter pylori bakterija, kuria gali būti užsikrėtę apie 50–60 proc. Lietuvos gyventojų. Ši bakterija gali sukelti MALT (gleivinės limfoidinio audinio) limfomą;
• virusinės infekcijos – kai kurias limfomas gali sukelti virusai, pavyzdžiui, Epšteino-Bar (Epstein–Barr virus) virusas siejamas su Berkito (Denis Parsons Burkitt) limfoma, taip pat su limfomomis, kurios išsivysto po organų persodinimo operacijų ir vyresnio amžiaus (60-90 metų) žmonėms; žmogaus imunodeficito virusas (ŽIV) arba AIDS gali padidinti riziką susirgti ne Hodžkino limfoma, ypač agresyvia B ląstelių limfoma;
• autoimuninės ligos – asmenims, sergantiems reumatoidiniu artritu, didesnė rizika susirgti kai kuriomis ne Hodžkino limfomomis. Prie rizikos veiksnių taip pat priskiriami vaistai imunosupresantai, kuriais slopinama organizmo imuninė sistema, pavyzdžiui, po kaulų čiulpų transplantacijos;
• kai kurie vaistai, kuriais buvo gydytas kitos rūšies vėžys;
• cheminių medžiagų, pavyzdžiui, benzolo ar pesticidų, poveikis;
• genetinis polinkis.

Ne Hodžkino limfomos tipai ir potipiai

Pagal navikinių ląstelių kilmę, ligos eigą ir požymius ne Hodžkino limfomos skirstomos į keletą tipų ir apie 35 potipius, todėl visada labai svarbu nustatyti tikslią ligos diagnozę.

Pirmiausiai gydytojas onkologas nustato limfomos tipą, t. y. iš kurių ląstelių išsivystė limfoma:

• B ląstelių limfoma (diagnozuojama apie 90 proc. pacientų),
• T ląstelių limfoma (nustatoma apie 10 proc. pacientų),
• NK ląstelių limfoma (pasitaiko mažiau nei 1 proc. pacientų).

Nustačius ne Hodžkino limfomos ląstelių tipą (kilmę ir agresyvumą) būtina nustatyti ir jos potipį, nes skirtingos limfomos gali plisti į skirtingus organus ir sukelti skirtingus simptomus, todėl joms turi būti taikomi skirtingi gydymo metodai.

Dažniausiai pasitaikantys B ląstelių limfomos potipiai:

• difuzinė didelių B ląstelių limfoma;
• folikulinė limfoma;
• mantijos ląstelių limfoma;
• smulkių limfocitų limfoma;
• tarpuplaučio didelių B ląstelių limfoma;
• blužnies marginalinės zonos B ląstelių limfoma;
• ekstranodalinė marginalinės zonos B ląstelių limfoma (MALT limfoma);
• Berkito (Burkitt) limfoma.

Dažniausiai pasitaikantys T ir NK ląstelių limfomos potipiai:

• pirminė odos anaplastinė didelių ląstelių limfoma;
• pirminė sisteminė anaplastinė didelių ląstelių limfoma;
• periferinė T ląstelių limfoma, nepatikslinta;
• angioimunoblastinė T ląstelių limfoma;
• ekstranodalinė T ir (ar) NK ląstelių limfoma, nosies ir nosies tipo;
• enteropatinio tipo T ląstelių limfoma.

Taip pat nustatoma, ar limfoma yra vangios eigos, ar agresyvi. Suaugusiems žmonėms vangios ir agresyvios limfomos atvejų nustatoma maždaug vienodai. Vaikai dažniau serga agresyvios eigos ne Hodžkino limfoma.

• Vangios eigos ne Hodžkino limfoma. Vangi limfoma auga labai lėtai. Nustačius diagnozę gydymo ne visada prireikia. Dažniausiai laikomasi „stebėk ir lauk” taktikos. Gydymas skiriamas tik tuo atveju, jeigu atsiranda simptomų arba liga paūmėja. Gydymas dažniausiai būna sėkmingas, tačiau ne Hodžkino limfoma linkusi po keleto mėnesių ar metų sugrįžti. Tokiu atveju gydymas atnaujinamas.
• Agresyvios eigos ne Hodžkino limfoma. Agresyvios ne Hodžkino limfomos vystosi greičiau. Nustačius diagnozę dažniausiai prireikia skubaus gydymo. Daugelis agresyvių ne Hodžkino limfomų yra pagydomos.
• Kai kurios limfomos, pavyzdžiui, mantijos limfoma, nepriskiriamos nė vienai iš šių grupių, nes jos turi ir vangios, ir agresyvios limfomos savybių.

Ne Hodžkino limfomos simptomai ir požymiai

Bene dažniausias prasidedančios ligos požymis – patinę limfiniai mazgai (limfadenopatija). Paprastai pirmiausiai padidėja vienos kaklo pusės, pažasties ar kirkšnies limfiniai mazgai. Patinę limfmazgiai neskausmingi, didėja iš lėto. Tiesa, kartais limfmazgius gali ir skaudėti. Jei pradinėse ligos stadijose pažeidžiami krūtinės ar pilvo srities limfiniai mazgai, tinimo galima ir nepastebėti.

Jeigu patino vienas ar keli limfmazgiai, iš anksto nereikėtų per daug baimintis, nes dažniausiai tinimą sukelia infekcijos. Limfomą galima įtarti tik tuo atveju, jeigu nėra jokių limfmazgių tinimą sukėlusios infekcijos požymių arba limfmazgių tinimas neatslūgsta pora savaičių ar dar ilgiau.

Ne Hodžkino limfomos simptomai ir požymiai gali pasireikšti labai įvairiai, ir juos paprastai jaučia daugelis sergančiųjų, tačiau kai kuriais atvejais (folikulinės limfomos, smulkių limfocitų limfomos, marginalinės zonos limfomos) pacientai gali nejausti jokių simptomų. Specifinių limfomos simptomų yra tik keletas, todėl nustatyti ligos diagnozę neretai ypač sudėtinga. Ne Hodžkino limfomos simptomai priklauso nuo to, kur prasidėjo onkologinis procesas ir kuriuos organus vėžys pažeidė.

Bendrieji ne Hodžkino limfomos simptomai ir požymiai:

• patinę pilvo, kirkšnių, kaklo, pažastų limfmazgiai;
• padidėjusi blužnis ir (ar) kepenys;
• karščiavimas, be aiškios priežasties prasidedantis ir praeina;
• svorio netekimas per trumpą laiką;
• naktinis prakaitavimas ir šaltkrėtis;
• nuovargis.

Ne Hodžkino limfomos kaulų čiulpuose simptomai ir požymiai

Kai kuriems pacientams ne Hodžkino limfoma gali išplisti į kaulų čiulpus. Limfomai kaulų čiulpuose būdingi šie pagrindiniai simptomai:

• mažakraujystė (anemija), dusulys, nuovargis – sumažėjus raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui;
• nusilpęs imunitetas – sumažėjus baltųjų kraujo ląstelių gamybai;
• kraujavimas iš nosies, itin kraujingos mėnesinės ar smulkios kraujosruvos odoje – sumažėjus kraujo plokštelių gamybai.

Pirminės smegenų limfomos simptomai ir požymiai

Limfoma, kuri kyla smegenyse, vadinama pirmine smegenų limfoma arba pirmine centrinės nervų sistemos limfoma. Ši limfomos rūšis pasitaiko labai retai. Limfomai išsivysčius smegenyse gali varginti galvos skausmas, traukuliai, trikti mąstymas, valingi rankų ir kojų judesiai, pasireikšti asmenybės pokyčių.

Kartais į galvos smegenis gali išplisti agresyvios limfomos. Šių limfomų simptomai panašūs į pirminės smegenų limfomos simptomus.

Ne Hodžkino limfomos tyrimai ir diagnostika

Ne Hodžkino limfomos diagnozę ir navikinio proceso išplitimą organizme padeda nustatyti įvairūs tyrimai. Remiantis tyrimais taip pat galima parinkti efektyviausią gydymo taktiką.

Prieš paskirdamas instrumentinius tyrimus, gydytojas onkologas pirmiausiai surenka medicininę ligos istoriją (anamnezę) – nuodugniai apklausia pacientą apie ligos pradžią, trukmę ir simptomus. Po to atlieka fizinį ištyrimą – čiuopia limfinius mazgus, kepenis, blužnį. Jei įtaria ne Hodžkino limfomą, rekomenduoja pacientui atlikti biopsiją, laboratorinius kraujo tyrimus ir vaizdinimo tyrimus.

• Biopsija. Jeigu įtariama limfoma, audinio gabalėlis dažniausiai imamas iš kaklo, pažasties ar kirkšnies limfmazgio. Jei įtariamas kuris nors ne Hodžkino limfomos potipis, gali būti atliekama odos biopsija. Audinio gabalėlis arba bioptatas tiriamas mikroskopu. Biopsija yra vienintelis tyrimas, kuris patvirtina limfomos diagnozę.
• Kompiuterinės tomografijos tyrimas (KT). Tai radiologinis tyrimo metodas. Naudojant KT galima pamatyti įvairius pakitimus (padidėjusius limfmazgius ir auglius) ir išmatuoti naviko dydį. Kompiuterinė krūtinės, pilvo ir dubens srities tomografija padeda nustatyti ne Hodžkino limfomos išplitimą į plaučius, limfmazgius ir kepenis.
• Pozitronų emisijos tomografija (PET). Šis tyrimas yra vienas iš naujausių radiologinės diagnostikos metodų, taikomų onkologijoje. PET padeda nustatyti biocheminius pakitimus, greičiau aptikti naviką ar limfomą, pamatyti metastazes, pasirinkti optimaliausią gydymo metodą ar apsispręsti dėl naviko šalinimo operacijos. Jungtinė (integruota) PET ir KT technologija leidžia pamatyti, kurioje anatominėje organizmo virtoje vyksta biocheminiai pokyčiai, kiek energijos sunaudoja navikiniai ir kiek – sveiki audiniai.
• Kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija. Kaulų čiulpai užpildo kaulo ertmę. Jie sudaryti iš kietosios ir skystosios dalių. Atliekant kaulų čiulpų aspiraciją plona adata ištraukiamas kaulų čiulpų skysčio mėginys. Atliekant biopsiją paimamas nedidelis gabalėlis kaulo. Mėginiai tiriami laboratorijoje. Šie tyrimai reikalingi ligos diagnozei patvirtinti ir nustatyti, ar limfoma neišplitusi į kaulų čiulpus.
• Molekuliniai tyrimai. Šie tyrimai atliekami siekiant nustatyti, ar limfomos ląstelėse yra specifiškai pakitusių genų, baltymų, chromosomų ar kitų veiksnių, būdingų ne Hodžkino limfomai.

Jeigu atlikus visus tyrimus ne Hodžkino limfomos diagnozė patvirtinama, labai svarbu nustatyti ligos stadiją.

Ne Hodžkino limfomos stadijos

Nustatant ne Hodžkino limfomos stadiją atsižvelgiama į tai, kiek ir kuriose kūno vietose yra pažeistų limfmazgių, ar limfoma išplitusi į kitus limfinius mazgius, taip pat ar limfoma iš limfinės sistemos išplitusi į kitus organus. Pagal vėžinių ląstelių išplitimą skiriamos 4 limfomos stadijos.

Ne Hodžkino limfomos gydymas

Pagrindiniai ne Hodžkino limfomos gydymo būdai yra chemoterapija, radioterapija ir biologinė terapija (imunoterapija). Rečiau taikomas chirurginis gydymas ir didelių dozių chemoterapija su kamieninių kraujo ląstelių persodinimu. Gydymo taktikos parinkimas priklauso nuo limfomos tipo, stadijos (išplitimo), ligonio amžiaus, bendros sveikatos būklės bei nuo to, kuriuos organus limfoma yra pažeidusi.

Ne Hodžkino limfomos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių: limfomos tipo ir stadijos, vangaus ar agresyvaus naviko augimo, ligos atsako į gydymą. Ankstyvos stadijos ne Hodžkino limfoma gydoma lengviau, bet ir pažengusios ligos prognozė yra gera. Agresyvi ne Hodžkino limfoma vystosi greitai, tačiau ji kur kas jautresnė chemoterapijai nei vangi limfoma.

„Stebėk ir lauk“ metodas

Paciento stebėsena taip pat laikoma vienu iš gydymo būdų. Vangios eigos ne Hodžkino limfoma auga lėtai, ji beveik nesukelia simptomų ir nepažeidžia kitų organų, todėl pradinėse ligos stadijose gydymo ne visada prireikia. Stebimiems pacientams reguliariai atliekami įvairūs laboratoriniai ir vaizdinimo tyrimai. Gydymas skiriamas tik tuo atveju, jeigu atsiranda simptomų arba liga paūmėja. Tyrimai rodo, kad pacientų, kuriems taikytas tik aktyvus stebėjimas, ir pacientų, kuriems liga pradėta gydyti nesant simptomų, išgyvenamumo rodikliai nesiskiria.

Chemoterapija

Chemoterapiniam ne Hodžkino limfomos gydymui naudojami priešvėžiniai vaistai, kurie žudo navikines ląsteles arba stabdo jų dauginimąsi limfiniuose mazguose, kituose limfinės sistemos organuose ir kaulų čiulpuose. Pažengusios stadijos ne Hodžkino limfoma dažniausiai gydoma intravenine chemoterapija – vaistai leidžiami pacientui į veną. Gydymo kursas trunka keletą mėnesių. Gydymui paprastai naudojamas kelių vaistų derinys. Vaistų parinkimas, chemoterapijos kurso trukmė ir chemoterapijos intensyvumas priklauso nuo limfomos tipo ir stadijos. Dažniausiai naudojamas chemoterapinių vaistų derinys vadinamas CHOP. Jis susideda iš ciklofosfamido, doksorubicino, vinkristino ir prednizolono.

Monokloninių antikūnų arba biologinė terapija

Šis gydymo būdas kartais derinama su chemoterapija. Monokloniniai antikūnai yra maži baltymai, kurie prisitvirtina prie pakitusių limfocitų, todėl nežaloja sveikų žmogaus ląstelių. Prisitvirtinęs antikūnas piktybinę ląstelę nužudo arba padaro ją jautresnę chemoterapijai.

Spindulinės terapija

Spindulinis gydymas dažniausiai taikoma po chemoterapijos arba abi procedūros atliekamos kartu. Procedūrų eiliškumas priklauso nuo ne Hodžkino limfomos potipio. Paprastai spinduline terapija gydoma neišplitusi limfoma ir storesni nei 10 cm limfmazgių navikai. Spindulinis gydymas gali būti skiriamas ir skausmui mažinti.

Kamieninių ląstelių persodinimas (transplantacija)

Kamieninių ląstelių transplantacija atliekama tais atvejais, jei liga sugrįžta arba priešinasi klasikiniam gydymui. Ligoniui dažniausiai persodinamos jo paties kamieninės ląstelės, toks būdas vadinamas autologiniu persodinimu. Alogeninė arba donoro (identiško dvynio, giminingo arba negiminingo donoro) kamieninių ląstelių transplantacija ne Hodžkino limfoma sergantiems asmenims taikoma palyginti retai.

Chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas taikomas palyginti retai, kai būtina šalinti limfomos pažeistą organą (pavyzdžiui, blužnį) arba jo dalį, taip pat siekiant sumažinti naviko tūrį prieš chemoterapiją.

Gydymo šalutinio poveikio mažinimas

Limfomos gydymas dažnai sukelia šalutinį poveikį. Pacientą prižiūrinčios medikų komandos tikslas – padėti išvengti nepageidaujamų reakcijų arba jas suvaldyti. Tokia pagalba vadinama palaikomąja arba paliatyvia priežiūra ir yra svarbi gydymo plano dalis nepriklausomai nuo ligos stadijos. Dažnai pacientams vienu metu taikomas dvejopas gydymas – nuo limfomos ir nuo gydymo sukeltų šalutinių padarinių. Toks gydymas daugeliui pacientų palengvina simptomus ir pagerina gyvenimo kokybę.

Chemoterapijos šalutinis poveikis priklauso nuo individualių paciento savybių, gydymui naudojamo vaisto ir jo dozės bei gydymo trukmės. Dažniausiai chemoterapija sukelia nuovargį, laikiną kraujo ląstelių kiekio sumažėjimą, pykinimą ir vėmimą, plaukų slinkimą, apetito stoką, vidurių užkietėjimą ar viduriavimą, bėrimą, gali pažeisti nervinį audinį ir pakenkti širdies darbui, padidinti riziką sirgti infekcijomis.

Spindulinės terapijos šalutinis poveikis gali pasireikšti nuovargiu ir nesmarkiomis odos reakcijomis. Pasibaigus gydymui daugelis šalutinių reiškinių ilgainiui išnyksta, tačiau kai kuriais atvejais spindulinio gydymo poveikis gali išlikti ilgam, pavyzdžiui, švitinimas dubens srityje gali sukelti nevaisingumą, todėl pacientui dar iki gydymo pradžios reikėtų aptarti su gydytoju lytinių ląstelių išsaugojimo galimybes.

Šalutiniams reiškiniams mažinti gali būti taikomas simptominis gydymas. Pavyzdžiui, vėmimą ir pykinimą galima slopinti ondansetronu, granisetronu, deksametazonu, domperidonu; jei dėl pablogėjusio apetito ligonis netenka daugiau nei 10 proc. svorio, jam gali būti skiriamas papildomas maitinimas: maisto komponentai (gliukozė, amino rūgštys, lipidai, vitaminai, mineralai) per kateterį leidžiami į veną (parenterinis maitinimas) arba per zondą – tiesiai į virškinamąjį traktą (enterinis maitinimas). Jeigu dėl trombocitų stokos sutrinka kraujo krešėjimas arba dėl eritrocitų trūkumo išsivysto mažakraujystė, gali padėti kraujo arba trombocitų masės perpylimai.

Gyvenimas baigus gydymą

Pabaigus ne Hodžkino limfomos gydymą pacientui sudaromas ilgalaikis sveikatos patikrų planas. Į šį planą įtraukiamos gydytojo onkologo konsultacijos ir kontroliniai tyrimai, pagal kuriuos keletą metų stebima ligą įveikusio paciento sveikatos būklė. Planinės sveikatos patikros ir tyrimai padeda laiku diagnozuoti galimą ligos sugrįžimą (recidyvą) ir vėlyvas gydymo komplikacijas.

Pagijusio paciento stebėsena ir tyrimai atliekami ligoninėje. Kaip dažnai reikės tikrintis sveikatą ir kuriuos tyrimus atlikti – priklauso nuo buvusios limfomos tipo.

Agresyvia ne Hodžkino limfoma sirgusiems asmenims rekomenduojama trejus metus po gydymo reguliariai tikrintis ligoninėje. Daugelis agresyvių limfomų po penkerių metų retai kada atsinaujina, todėl maždaug tuo laiku reguliarias sveikatos patikras galima nutraukti.

Asmenims, išgijusiems nuo vangios ne Hodžkino limfomos, reguliariai tikrintis reikėtų visą gyvenimą. Fizinis ištyrimas, kraujo ir vaizdinimo tyrimai ligoninėje jiems turėtų būti atliekami kasmet po 2–4 kartus.

Hodžkino limfoma

Hodžkino limfoma vadinamas limfinės sistemos vėžys, kuris pažeidžia limfinės sistemos ląsteles – B limfocitus. Ligą pirmasis 1832 m. aprašė anglų gydytojas patologas Tomas Hodžkinas (Thomas Hodgkin). Vėžys išsivysto, kai pakinta B limfocitų struktūra, dydis ir jie pradeda nevaldomai dalytis. Nors Hodžkino limfoma gali susirgti bet kurio amžiaus žmogus, liga dažniausiai pasirenka jaunus, 20–40 metų asmenis. Laiku pradėjus gydymą dauguma ligonių visiškai pasveiksta. Hodžkino limfoma dažniausiai gydoma chemoterapija, rečiau – spindulinė terapija, kartais atliekamas kamieninių kraujo ląstelių persodinimas.

Kaip prasideda Hodžkino limfoma

Manoma, kad limfoma prasideda nuo vieno pakitusio B limfocito. Tikslios Hodžkino limfomos išsivystymo priežastys nėra žinomos, tačiau gali būti, kad tam tikri veiksniai pažeidžia ar pakeičia kai kuriuos ląstelės genus, todėl ji pakinta. Specialūs genai, vadinami protoonkogenais, kontroliuoja ląstelės dauginimąsi, dalijimąsi, vystymąsi ir mirtį. Pakitus protoonkogenams susidaro onkogenai, kurie skatina ląstelę be perstojo dalytis ir padaro ją atsparią žūčiai. Jeigu tokiai pakitusiai ląstelei pavyksta išgyventi, ji gali ilgai ir nekontroliuojamai daugintis, paleisti į kraują daugybę nepilnaverčių ląstelių ir sukelti limfomą.

Hodžkino limfoma nėra genetiškai paveldima ar šeiminė liga, bet jeigu ja serga vienas iš identiškų dvynių, antrajam rizika susirgti ta pačia liga šiek tiek padidėja.

Sergant Hodžkino liga pakitusių B limfocitų masė didėja, kaupiasi limfiniuose mazguose, kol susiformuoja augliai. Dalis piktybinių B limfocitų gali pasklisti po visą limfinę sistemą, todėl gali padidėti blužnis ir daugelis limfinių mazgų įvairiose kūno vietose.

Hodžkino limfoma nėra labai paplitusi, tačiau ja serga ir vaikai, ir suaugusieji. Daugeliu atvejų liga pradeda reikštis nuo 20-ųjų iki 25-ųjų gyvenimo metų ir perkopus 70-uosius. Tai viena iš nedaugelio vėžinių ligų, kai didžiausias sergamumo rodiklis nustatomas tarp jaunų suaugusių žmonių. Vyrai serga dažniau nei moterys.

Lietuvos vėžio registro duomenimis mūsų šalyje 2011 m. nustatyti 55 nauji Hodžkino limfomos atvejai, iš jų 32 – moterims ir 23 – vyrams; sergamumo Hodžkino limfoma rodiklis (susirgimų skaičius 100 000 gyventojų per metus) 2011 m. buvo 1,8 (Europos rodiklis – 1,7; pasaulio – 1,6). Vidutiniškai Lietuvoje kasmet diagnozuojama 60–80 naujų Hodžkino ligos atvejų.

Hodžkino limfomos rizikos veiksniai

Priežastys, dėl kurių limfocitai pakinta ir pradeda nekontroliuojamai dalytis, dar neišaiškintos, tačiau žinomi tam tikri veiksniai, kurie galimai didina riziką susirgti Hodžkino liga:

• amžius – dažniau suserga 15–40 metų ir vyresni nei 55 metų asmenys;
• lytis – vyrams šiek tiek didesnė rizika susirgti Hodžkino limfoma nei moterims, tačiau yra specifinių ligos potipių, pavyzdžiui, mazginės sklerozės limfoma, kuri būdingesnė moterims;
• šeiminis polinkis – rizika susirgti limfoma šiek tiek didesnė, jeigu šia liga serga brolis ar sesuo, ir ypač išauga, jeigu serga identiškas dvynys;
• infekcijos – žmogaus imunodeficito virusas, Epšteino-Bar virusas, kai kurios bakterinės infekcijos.

Nors tam tikri virusai ir bakterijos gali turėti įtakos limfomos atsiradimui, tačiau nėra įrodymų, kad Hodžkino limfoma užkrečiama. Tiesioginiai kontaktai su šia vėžio rūšimi sergančiu asmeniu nedidina rizikos susirgti Hodžkino liga.

Hodžkino limfomos simptomai ir požymiai

Bene dažniausias prasidedančios ligos požymis – patinę limfiniai mazgai (limfadenopatija). Paprastai pirmiausia padidėja vienos kaklo pusės limfmazgiai (60-70 proc. atvejų), pažasties (15-20 proc. atvejų) ar kirkšnies limfiniai mazgai (15-20 proc. atvejų). Patinę limfmazgiai yra neskausmingi, didėja iš lėto. Jei pradinėse ligos stadijose pažeidžiami krūtinės ar pilvo srities limfiniai mazgai, tinimo galima ir nepastebėti.

Jeigu patino vienas ar keli limfmazgiai, iš anksto nereikėtų per daug baimintis, nes dažniausiai tinimą sukelia infekcijos. Limfomą galima įtarti tik tuo atveju, jei nenustatyta jokių limfmazgių tinimą sukeliančių infekcijų arba limfmazgių tinimas neatslūgsta pora savaičių ar dar ilgiau.

Maždaug 25 proc. pacientų būdingi bendrieji ligos simptomai:

• gausus naktinis prakaitavimas;
• karščiavimas be aiškios priežasties;
• svorio netekimas per trumpą laiką;
• nuovargis ir bendras silpnumas;
• mažakraujystė;
• viso kūno niežulys, kuris gali sustiprėti išgėrus alkoholio;
• pykinimas, pilvo ir limfinių mazgų skausmas išgėrus alkoholio.

Hodžkino limfomai progresuojant sveikata gali suprastėti. Didėdami navikai gali spausti gretimus audinius ar organus ir sukelti dar kitokių simptomų, pavyzdžiui:

• kosulį ir dusulį – jei padidėję krūtinės limfmazgiai ima spausti trachėją ir plaučius;
• skausmą – jei navikai spaudžia gretimus nervus;
• rankų ir kojų tinimą – jei navikas trukdo nutekėti audinių skysčiui;
• geltą (odos ir akių geltimą) – jei navikas trukdo tulžies nutekėjimui iš kepenų.

Labai retai, maždaug 5 proc. pacientų, Hodžkino limfoma išsivysto kaulų čiulpuose. Limfomai kaulų čiulpuose būdingi šie pagrindiniai simptomai:

• mažakraujystė (anemija) – sumažėjus raudonųjų kraujo kūnelių;
• nusilpęs imunitetas – sumažėjus baltųjų kraujo ląstelių;
• kraujavimas iš nosies, itin kraujingos mėnesinės ar smulkios kraujosruvos odoje – sumažėjus kraujo plokštelių gamybai.

Hodžkino limfomos tyrimai ir diagnostika

Hodžkino ligą diagnozuoti padeda laboratoriniai ir vaizdinimo tyrimai.

• Apklausa, apžiūra ir apčiuopa. Gydytojas iš pradžių nuodugniai apklausia pacientą apie ligos trukmę ir simptomus, apžiūri, ar nėra padidėjusių limfinių mazgų, apčiuopia blužnį.
• Limfmazgių biopsija. Hodžkino limfomos, kaip ir daugelio kitų onkologinių ligų, diagnozę neginčijamai patvirtina tik navikinio audinio biopsijos tyrimas. Pažeisto audinio gabalėlis (bioptatas), paprastai iš kaklo, pažasties ar kirkšnies limfmazgio, tiriamas mikroskopu. Bioptate dažniausiai randama Hodžkino limfomai būdingų Ryd-Sternbergo (Reed-Sternberg) ląstelių (ląstelės pavadintos pagal jas atradusių gydytojų Dorothy Reed Mendenhall ir Carl Sternberg pavardes). Tai patvirtina ligos diagnozę, o Ryd-Sternbergo ląstelių struktūros ypatumai padeda nustatyti tikslų Hodžkino limfomos tipą.
• Bendras kraujo tyrimas. Nustatomas bendras kraujo ląstelių skaičius, įvairių tipų baltųjų kraujo ląstelių santykis ir eritrocitų nusėdimo greitis.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Pagal tam tikrų medžiagų (šlapimo rūgšties, kepenų fermentų, baltymų) koncentraciją nustatomi kepenų ir inkstų funkcijų sutrikimai.
• Kompiuterinės tomografijos tyrimas (KT). Šis neinvazinis radiologinis tyrimas padeda gydytojams virtualiai (kompiuterio ekrane) pamatyti vidaus organus ir kitas organizmo struktūras arba naviko vietą ir išmatuoti naviko dydį. Jeigu reikia nustatyti Hodžkino limfomos išplitimą į kitus organu, dažniausiai atliekama krūtinės, pilvo ir dubens organų KT.
• Pozitronų emisijos tomografija (PET). Šis neinvazinis radiologinis tyrimas padeda nustatyti Hodžkino ligos stadiją ir įvertinti limfomos atsaką į gydymą.
• Plaučių ir širdies tyrimai atliekami tuo atveju, jei yra rizika, kad tam tikri chemoterapiniai vaistai gali pažeisti šių organų funkcijas.
• Kaulų čiulpų aspiracija ir biopsija. Kaulų čiulpai užpildo kaulų centrinę dalį. Jie sudaryti iš kietosios ir skystosios dalių. Atliekant kaulų čiulpų aspiraciją plona adata paimamas kaulų čiulpų skysčio mėginys. Biopsijos tikslas – paimti nedidelį audinio gabalėlį. Dažniausiai šie tyrimai atliekami kartu. Bioptatai vėliau yra tiriami mikroskopu. Hodžkino limfoma gali išplisti į kaulų čiulpus, todėl jų aspiracija ir biopsija yra svarbios ne tik ligos diagnozei patvirtinti, bet ir ligos stadijai nustatyti.

Atlikus visus diagnostinius tyrimus, jei vėžio diagnozė patvirtinama, svarbu tiksliai nustatyti Hodžkino limfomos tipą ir stadiją.

Hodžkino limfomos tipai ir potipiai

Pasaulinė sveikatos organizacija Hodžkino limfomą skirsto į du tipus: klasikinę ir mazginę limfocitų dominavimo. Klasikinė Hodžkino limfoma savo ruožtu dar skirstoma į keturis potipius:

• mazginės sklerozės;
• mišrių ląstelių;
• limfocitų neturinti;
• turtinga limfocitų.

Hodžkino limfomos stadijos

Nustatant Hodžkino limfomos stadiją atsižvelgiama į tai, kiek ir kuriose kūno vietose yra pažeistų limfmazgių, taip pat ar limfoma išplitusi į kitus organus. Pagal vėžinių ląstelių išplitimą skiriamos 4 limfomos stadijos.

Žinodamas tikslią Hodžkino limfomos stadiją, gydytojas gali parinkti ligoniui tinkamiausią gydymo taktiką.

Hodžkino limfomos gydymas

Dauguma pacientų, kurie serga klasikine I ar II stadijos Hodžkino limfoma, yra gydomi chemoterapija ir spinduline terapija, nukreipta atrankiai į pažeistų limfinių mazgų sritį.

Nedidelei daliai pacientų, kuriems diagnozuota I ar II stadijos limfoma, gali būti taikomas trumpas chemoterapijos kursas kartu su spinduliniu gydymu arba be jo. Tokią gydymo taktiką reikėtų detaliai aptarti su gydančiuoju gydytoju.

III a IV stadijos Hodžkino limfomos taip pat pirmiausia gydomos chemoterapija, nors papildomai gali būti taikomas ir spindulinis gydymas, ypač siekiant sumažinti labai padidėjusius limfinius mazgus.

Tikslus gydymo planas parenkamas atsižvelgiant į:

• Hodžkino limfomos stadiją;
• ar pacientui pasireiškia B tipo simptomų (karščiavimas, naktinis prakaitavimas ir svorio netekimas);
• tyrimų rezultatus;
• Hodžkino limfomos tipą;
• paciento bendrą sveikatos būklę, fizinį pajėgumą ir amžių.

Chemoterapija

Chemoterapiniam Hodžkino limfomos gydymui dažniausiai naudojamas kelių priešvėžinių vaistų derinys. Chemoterapiniai vaistai paprastai lašinami į veną. Gydymo kursas trunka keletą mėnesių. Vaistų parinkimas ir chemoterapijos kurso trukmė priklauso nuo Hodžkino limfomos tipo ir stadijos.

Spindulinė terapija

Spinduline terapija gali būti gydoma ankstyvų stadijų Hodžkino limfoma. Šį gydymo būdą galima taikyti kartu su chemoterapija.

Kamieninių kraujo ląstelių persodinimas

Hodžkino limfoma sergantiems ligoniams kamieninių ląstelių persodinimo prireikia retai, nes liga lengvai pasiduoda chemoterapiniam ir spinduliniam gydymui. Kamieninių ląstelių transplantacija atliekama tais atvejais, jei liga sugrįžta arba priešinasi klasikiniam gydymui. Kamieninių ląstelių persodinimas – tai galimybė pasiekti visišką ligos remisiją.

Ligoniui dažniausiai persodinamos jo paties kamieninės ląstelės, toks būdas vadinamas autologiniu persodinimu. Alogeninė arba donoro (identiško dvynio, giminingo arba negiminingo donoro) kamieninių ląstelių transplantacija Hodžkino limfoma sergantiems asmenims taikoma palyginti retai dėl galimų komplikacijų.

Šalutinio poveikio mažinimas

Gydymo šalutinio poveikio kontrolė yra labai svarbi kiekvieno gydymo plano dalis. Chemoterapijos šalutinis poveikis yra individualus kiekvienam pacientui ir priklauso nuo chemoterapijos dozės, pasirinkto vaisto ar vaistų kombinacijos bei individualių pacientų savybių – amžiaus ir bendros sveikatos būklės. Dažniausiai pasireiškia laikinas plaukų slinkimas, nuovargis, apetito stoka, pykinimas ir vėmimas, viduriavimas, sutrinka inkstų ir kepenų funkcijos, sumažėja atsparumas infekcijoms, pakinta skonio jutimas. Retesniais atvejais gali varginti raumenų ar nervų skausmai.

Šalutiniams reiškiniams mažinti taikomas simptominis gydymas. Pavyzdžiui:

• vėmimą ir pykinimą padeda nuslopinti ondansetronas, granisetronas, deksametazonas, domperidonas;
• jeigu dėl pablogėjusio apetito ligonis netenka daugiau nei 10 proc. svorio, jam gali būti skiriamas papildomas maitinimas: maisto komponentai (gliukozė, amino rūgštys, lipidai, vitaminai, mineralai) per kateterį leidžiami į veną (parenterinis maitinimas) arba per zondą – tiesiai į virškinamąjį traktą (enterinis maitinimas);
• jeigu dėl trombocitų stokos sutrinka kraujo krešėjimas arba dėl eritrocitų trūkumo išsivysto mažakraujystė, gali padėti kraujo arba trombocitų masės perpylimai.

Pacientui labai svarbi ne tik fizinė, bet ir psichologinė pagalba. Tai ir artimųjų bei draugų palaikymas, sergančiųjų onkologine liga paramos grupės, psichologo konsultacijos.

Prognozė

Hodžkino limfoma yra viena iš geriausiai pagydomų vėžio rūšių. Skirtingai nei kitus piktybinius navikus, Hodžkino limfomą dažnai galima pagydyti net ir tais atvejais, jei pirminis gydymas nepavyko.

Kiekvienas onkologinės ligos atvejis yra unikalus. Net ir tos pačios rūšies vėžys vieniems pacientams gali progresuoti lėtai, kitiems – itin sparčiai. Ligos prognozė labiausiai priklauso nuo individualių paciento savybių.

Gyvenimas pasibaigus gydymui

Baigus Hodžkino limfomos gydymą pacientui sudaromas ilgalaikis sveikatos patikrų planas. Į šį planą įtraukiamos gydytojo onkologo konsultacijos ir kontroliniai tyrimai, pagal kuriuos keletą metų galima stebėti ligą įveikusio paciento sveikatos būklę. Planinės sveikatos patikros ir tyrimai padeda laiku diagnozuoti galimą ligos sugrįžimą (recidyvą) ir vėlyvas gydymo komplikacijas.

Pagijusio paciento stebėsena ir tyrimai atliekami ne poliklinikoje, o ligoninėje. Kaip dažnai reikės tikrintis sveikatą ir kuriuos tyrimus atlikti – priklauso nuo buvusios limfomos išplitimo ir gydymo taktikos. Dažniausiai kartojami visi įprastiniai tyrimai: kompiuterinė tomografija ar pozitronų emisijos tomografija, kaulų čiulpų biopsija, kraujo tyrimai.

Pirmus dvejus metus po Hodžkino limfomos gydymo rekomenduojama tikrintis sveikatą ligoninėje kas 6 mėnesius, nes tuo laiku ligos atkryčio (recidyvo) tikimybė yra didžiausia. Vėliau pakanka vieno apsilankymo per metus.

Pacientams, kuriems buvo taikytas kaklo ar krūtinės spindulinis gydymas, būtina reguliariai tikrintis, ar nepakito skydliaukės funkcijos. Visiems Hodžkino limfoma sirgusiems asmenims būtina kasmet skiepytis nuo gripo, taip pat rekomenduojama kas 5–7 metus skiepytis nuo pneumonijos.